חדשות

"כללית" היא הקופה עם מספר הקבילות הנמוך ביותר לנפש

בשנת 2017 התקבלו 14,463 תלונות בנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות בנושאי מעבר בין הקופות, מימון תרופות ובדיקות, החזר הוצאה על פנייה למיון, בחירת רופא או בית חולים

קהל בקופת חולים (צילום: "פלאש 90")

קופת חולים כללית היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר, הן על בסיס נפשות מתוקננות והן על בסיס נפשות מבוטחות. לאחריה בסדר עולה, קופת חולים מכבי.

קופת חולים לאומית היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הגבוה ביותר, הן על בסיס נפשות מתוקננות והן על בסיס נפשות מבוטחות ולאחר קופת חולים לאומית, בסדר יורד, עומדת קופת חולים מאוחדת. כך על פי דו"ח נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות העוסק בקבילות שהוגשו בשנת 2017.

שיעור התלונות שנמצאו מוצדקות היה 1.9 ל-10,000 מבוטחים ב"לאומית", במקום השני "מכבי" – 1.8, במקום השלישי "מאוחדת" – 1.73 וה"כללית" - 1.6.

בשנת הדו"ח שימשה עו"ד ד"ר אסתר בן חיים כנציבה ובשנה שעברה, כאשר הוכן המסמך המתפרס על 194 עמודים, שימש עו"ד שמעון שיפר כנציב קבילות בפועל.

בשנת הדו"ח התקבלו בנציבות הקבילות 14,463 פניות, חלקן נסגר במהלך השנה וחלקן טרם נסגר. פניות אלו כללו 4,4840 קבילות, 2,240 פניות שלא הוגדרו ושנשארו בטיפול, 187 בקשות לוועדה הבין משרדית – בקשות על החזר בעבור שירותים רפואיים שקיבלו הפונים בתקופה שקדמה לרישומם בקופת חולים ו-3,268 פניות המתייחסות ליותר מ-7,000 נפשות שעניינן בקשות בנושא מעבר קופה או ביטולו, שלא במועדים הקבועים בחוק.

מבין הקבילות, 5,306 (27.6%) נמצאו מוצדקות, 17.5% באו על פתרונן בעקבות התערבות של הנציבות וב-15% קיבלו המתלוננים מידע והכוונה לקבלת סיוע.

נושאי התלונות:  מימון תרופות ובדיקות, החזר הוצאה על פנייה למיון, בחירת רופא או בית חולים.

בדו"ח צוין כי  מספר הקבילות לנפשות נגד קופות החולים ב-2017 עומד על  6.1 ל-10,000 מבוטחים לעומת 7.6 בשנת הדו"ח הקודמת (2016).

עוד מציין הדו"ח קבילות שעניינן זכאות לשירות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי מופנות בעיקרן כנגד קופות החולים, כגורם המבטח. עם זאת, קיים היקף מזערי של קבילות הנוגעות לתפקידם של בתי החולים כנותני השירותים של הקופות. בסך הכל היו 29 כאלו ב-2017. הקבילות היו ממבוטחים שהגיעו לבית חולים עם טופס 17 ובכל זאת נדרשו לשלם תשלום נוסף או קבילות שהטיפול בהן התעכב בבית החולים עקב מחלוקת בין בית החולים לקופת החולים בעניין קוד הטיפול שצוין בטופס ההתחייבות.

התלונות העיקריות כנגד בתי החולים עסקו בנושאים הבאים: טיפול מנהלי - מחלוקות על קוד החיוב או היעדר תורים זמינים; קבילות הנוגעות לחיוב עבור קבלת שירות בחדר מיון; קבילות הנוגעות לסל השירותים כמו תלונה על סירוב של בית החולים לספק שירות הכלול במסגרת סל הבריאות.

תלונות שעניינן איכות הטיפול המקצועי והתנהלות אנשי צוות בית החולים וכן רשלנות רפואית אינן בסמכות הטיפול של נציבות הקבילות והן הועברו לטיפול אצל גורם אחר משרד הבריאות.

יש לציין שנגד מד"א הוגשו לנציבות ארבע קבילות, נגד המוסד לביטוח לאומי 25 ונגד מוסדות לגיל השלישי – תלונה אחת בלבד.

נושאים קשורים:  נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות,  חדשות,  קבילות נגד קופות החולים,  ד"ר אסתר בן חיים
תגובות