דעות

רוח חדשה מנשבת בפיקוח על ביטוחי הבריאות במשרד האוצר

שוק ביטוחי הבריאות ואופי הפיקוח עליו הוא שבכוחו לייצר, להשפיע ולשנות תמריצים, שבסופו של דבר מעצבים את פניה ואופיה של מערכת הבריאות בישראל

ככל שמדובר בתחום הבריאות, נדמה כי משהו טוב קורה באגף לשוק ההון במשרד האוצר. לאורך שנים ארוכות, פרקטיקה פסולה היא שאפיינה את הפיקוח על ביטוחי הבריאות. פרקטיקה שהיתה עיוורת למאפייניו הייחודים של תחום הבריאות, שלא לומר התעלמה מהם במפגיע. כעת, רוחות של שינוי החלו לנשב.

השינוי נובע ברובו ממפקחת חזקה עם מודעות וקשב לצורכי הציבור - לצד פתיחות, הבנה והתמקצעות של הגורמים בתוך מחלקת ביטוחי בריאות. הבנה שהתגבשה, בין היתר, מעצם השתתפותם בדיוני הוועדה לחיזוק הרפואה הציבורית (ועדת גרמן) ובדיוני תת־הוועדה בנושא ביטוחי בריאות (ועדת פריזט). שינוי שבא לידי ביטוי במידה מסוימת (אך לא מספקת) גם בשיתוף פעולה לא טריוויאלי בין האגף לשוק ההון לבין משרד הבריאות.

ראוי כי אותה רוח המכירה במאפיינים הייחודים תנשב ותקבל ביטוי ממשי גם ביתר מנגנוני הפיקוח בתחום ביטוחי הבריאות. לדוגמא, הטיפול בפניות ותלונות הציבור בתחום הביטוח הסיעודי

בראשית הדברים יש לומר - ביטוח הבריאות הוא ילד חורג במשרד האוצר. זהו תחום ביטוחי שהוא שונה במהותו מיתר סוגי הביטוחים שמנוהלים ומפוקחים על ידי משרד האוצר. שונות שנובעת מההשפעה המכרעת שיש לביטוחי הבריאות המסחריים על היקף ואיכות השירות במערכת הבריאות, ציבורית ופרטית כאחד.

בפועל, ניהול שוק ביטוחי הבריאות ואופי הפיקוח עליו הוא שבכוחו לייצר, להשפיע ולשנות תמריצים שבסופו של דבר מעצבים את פניה ואופיה של מערכת הבריאות בישראל - לחיוב, אך גם לשלילה. מערכת בריאות שאת אופיה ופניה ראוי לעצב בהתאם לשיקולי בריאות וצורכי האוכלוסייה, ולא על פי 
אינטרסים מסחריים.

עם זאת, תהליכים ויוזמות שהחלו בשנה האחרונה (הסדר־החזר, פוליסה אחידה, שקיפות ופיתוח כלים להשוואה) מעידים כי באגף לשוק ההון התגבשה הבנה ביחס למאפיינים הייחודים של תחום ביטוחי הבריאות. כמו גם ההבנה, כי במידה מסוימת הציבור מבטח עצמו לדעת. או שמה נכון יותר לומר, כי רבים רוכשים ביטוחי בריאות שלא מדעת ואפילו מבלי לדעת.

כאן המקום לחדד ולשקף שני מאפיינים שמשפיעים על מקורות ההזנה של תופעת כפל הביטוחים בבריאות. האחד, רכישת ביטוחים שלא מדעת - "בבריאות לא חוסכים", ולכן שנאת סיכון ואפקט הפחד הם שמובילים למצב שבו אדם רוכש בצורה אקטיבית מספר ביטוחי בריאות. כשבמקרים רבים בין הפוליסות השונות יש חפיפה כמעט מוחלטת.

השני, רכישת ביטוחים מבלי לדעת - מצב בו כחלק מתנאים סוציאליים, אדם שמועסק במספר מקומות עבודה עשוי לשלם דרך המשכורת, בכל אחד מהמקומות, פרמיה בגין ביטוח בריאות קבוצתי. במקרים אלה ההצטרפות לביטוח היא אוטומטית, ובתוך כך גם התשלום. בפועל, בגין שני המצבים הנ"ל, מבוטחים רבים משלמים על בדיוק אותו כיסוי ביטוחי - שלוש, ארבע, חמש פעמים ואפילו יותר מכך. לראשונה, באגף לשוק ההון מנסים להתמודד עם תופעה זו.

ואולם, ראוי כי אותה רוח המכירה במאפיינים הייחודים תנשב ותקבל ביטוי ממשי גם ביתר מנגנוני הפיקוח בתחום ביטוחי הבריאות. לדוגמא, הטיפול בפניות ותלונות הציבור בתחום הביטוח הסיעודי (אך לא רק). פעמים רבות מוצא עצמו המבוטח למול שוקת שבורה כשחברת הביטוח דחתה את תביעתו לקצבת סיעוד (שלא בצדק לטענתו ולטענת מומחה רפואי מטעמו), והאגף לשוק ההון נמנע מלהתערב בטענה שישנה מחלוקת עובדתית. התנהלות שבדרך כלל מכריעה את הכף - ולא לטובת המבוטח.

נכון, באפשרותו של המבוטח לנסות לממש זכויות דרך בית המשפט. אך ראוי להפנים כי בעבור מבוטחים רבים האופציה לפנות לבית המשפט היא תיאורטית בלבד. בשל מחלתם או מצבם הסיעודי, רבים מהמטופלים אינם מסוגלים נפשית, פיזית וכלכלית לפנות לבית המשפט.

בפועל, ההחלטה של האגף לשוק ההון שלא להחליט - היא החלטה שאינה מתחשבת בחסמים הייחודיים שניצבים בפני מבוטחים בתחום ביטוחי הבריאות.

* המאמר פורסם לראשונה בעיתון "דה-מרקר"

נושאים קשורים:  דעות,  האגף לשוק ההון,  משרד האוצר,  ביטוחי בריאות,  ביטוחים משלימים,  ביטוח בריאות פרטי,  ביטוח סיעודי
תגובות